Los primeros cuidados de enfermería escritos se remontan a la época de Florence Nightingale quien consideró determinadas actividades que lograron una serie de resultados, como reducir las infecciones, gracias a su experiencia en la Guerra de Crimea (1854) y la fundación de la primera escuela de Enfermería de Londres.

La década del 50’ es muy importante en la historia de la Enfermería y en la historia de los cuidados. Luego de la 2º Guerra Mundial, miles de enfermeras, volvieron de Europa y llegaron a EEUU con mucha experiencia. Estas enfermeras comenzaron a mirar en las industrias y en las fábricas, entonces veían que por la puerta de una industria ingresaba un hierro y salía un coche y veían que entraba un trozo de madera y por la otra salía un mueble. La Enfermería de esa época comenzó a ver esto y pensaba que ese coche pasaba por distintas etapas y en cada una de esas etapas intervinieron distintas personas, que aplicaron un proceso. 

El término Proceso nace en la década del 50’:

En 1953 muchas enfermeras vieron que este proceso se podía aplicar a Enfermería y hablaban de un proceso de Atención de Enfermería y se decía que por la puerta del hospital entraba un paciente y en este proceso había distintas etapas y un montón de personas de distintos niveles profesionales y no profesionales que intervenían en los cuidados y ahí, muchas enfermeras empezaron a hablar de PAE. Sin embargo, si bien teníamos el instrumento de cuidado (PAE) aún debíamos encontrar  una forma de pensar para usar ese instrumento, es por eso que nace otro término nuevo que hoy llamamos Marco Conceptual o Modelo Conceptual.

¿Qué se entiende por Modelo o Marco Conceptual?

 Se trata de un conjunto de valores e ideas aportados en principio por teóricas enfermeras tales como  Dorotea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers y Betty Neuman, entre otras.

Los Modelos o Marcos Conceptuales responden a las tendencias y teorías.

No es factible hablar de  Modelo de Cuidado sin una base teórica que lo sustente.  Modelos de cuidados puede haber muchos pero deben responder a alguna de las tendencias o teorías.

1.) Clasificación de los modelos según tendencias 

1.1.) Tendencia naturalista: también denominada ecologista, se incluyen es este apartado los conceptos formulados por Florence Nightingale, que enfoca los cuidados de Enfermería como facilitadores de la acción que la Naturaleza ejerce sobre los individuos enfermos.

1.2.) Tendencia de suplencia o ayuda: los modelos representativos de esta tendencia son los de Virginia Henderson y Dorotea Orem. Estas autoras conciben el papel de la enfermera, como la realización de las acciones que el paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de un ciclo vital  (niñez, adolescencia, adultez, ancianidad) fomentado ambas teóricas, en mayor o menor grado, el autocuidado por parte del paciente.

1.3.) Tendencia de interrelación: en este grupo se incluyen los modelos de Hildegarde Peplau, Callista Roy, Martha Rogers y Levine. Todas estas enfermeras usan como base fundamental para la actuación de Enfermería, el concepto de relación, bien sean las relaciones interpersonales (enfermera-paciente) o las relaciones del paciente con su hábitat.

2.) Clasificación de los modelos por teorías

En esta clasificación los modelos se agrupan tomando como referencia las teorías que les han servido para su elaboración.

2.1.) Modelos de interacción, basados en la teoría de la comunicación-interacción de las personas. Destacan: Orlando (1961), Riehl (1980), Kim (l981).

2.2.) Modelos evolucionistas, se centran en la teoría del desarrollo o cambio para explicar los elementos de una situación de Enfermería. Son útiles en cualquier campo de la Enfermería relacionado con la edad. Destacan: Thibodeau (1983), Peplau (1952).

2.3.) Modelos de necesidades humanas. Parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la Salud como núcleo para la acción de Enfermería. Destacan: Henderson (1966), Rogers (1970), Orem (1980), Roper (1980).

2.4.) Modelos de sistemas, usan la teoría general de sistemas como base para describir los elementos de una situación de Enfermería. Destacan: Roy (1980), Jhonson (1980), Newman (1982).

2.5.) En 1983 Lynda Carpenito creó el Modelo Bifocal de práctica clínica, para crear planes de cuidados estandarizados, que sirve tanto para el usuario sano como para el enfermo.

MODELO BIFOCAL DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LYNDA J. CARPENITO

La enfermería, como disciplina profesional, tiene un sistema de trabajo propio. En este sistema tenemos algunos autores muy relevantes que dan un valor añadido al trabajo enfermero. Una de estas autoras es Lynda J. Carpenito, dado que integra el concepto de trabajo en equipo, a la par que describe cómo enfermería desempeña en su ámbito profesional clínico un rol propio y un rol de colaboración con otras áreas/disciplinas.

Lynda J. Carpenito explica la importancia que tiene que las enfermeras hablen el mismo idioma profesional, dado que nuestro no entendimiento haría que nos condenemos a una baja percepción de la profesión.(1). Problemática que, en parte, no nos ha permitido durante decenios avanzar en la concepción de Enfermería como una disciplina distinta y complementaria dentro del equipo de salud.

Lynda J.Carpenito regeneró las premisas en las que se sustentó para crear y desarrollar el marco conceptual de su legado basándose en los dilemas que se producen como resultado de etiquetar como DE (NANDA-I) todas aquellas situaciones en las que interceden los profesionales enfermeros, y la poca aplicabilidad de estos, de manera eficaz en el campo práctico.(1)(2). Esta circunstancia hizo que Lynda J.Carpenito se planteara la siguiente reflexión: ¿Qué ocurre en aquellas situaciones en las que no se puede formular un Diagnóstico de Enfermería (DE), pero las enfermeras son responsables de las intervenciones y la monitorización?

Esta consideración fue la piedra angular para que la autora trabajara una nueva línea de investigación y desarrollara en 1983 el Modelo Bifocal de Práctica Clínica, el cual identifica las dos situaciones clínicas en las cuales la enfermera interviene. Una es la prescripción de acciones de forma autónoma y la otra donde colabora con otras áreas/disciplinas. Este modelo no solo organiza el enfoque de la práctica enfermera sino que también ayuda a diferenciar la enfermería de otras disciplinas de la salud.(3).

Este modelo representa aquellas situaciones que influyen en las personas, grupos y comunidades, y la clasificación de las mismas desde un punto de vista enfermero. Sin duda, es un modelo que ayuda a poder
identificar dos objetivos principales de la enfermería clínica: las respuestas del paciente o grupo y las situaciones como Diagnósticos de Enfermería (DE) y los Problemas en Colaboración (PC), los cuales representan el abanico de situaciones en las que los cuidados enfermeros son necesarios.

El ejercicio de la profesión y la evolución de este es lo que llevó a la autora a investigar las situaciones propias de la enfermera. Estas situaciones son las que modifican y pueden influir en la respuesta humana(4).

Estas respuestas las clasifica en cinco categorías(4):
1. Fisiopatológicas (por ejemplo: edema agudo de pulmón, infarto agudo de miocardio)
2. Relacionadas con el tratamiento (por ejemplo: tratamiento anticoagulante)
3. Personales (por ejemplo, divorcio)
4. Ambientales (por ejemplo, falta de pasamanos)
5. De maduración (por ejemplo, paternidad)
Dentro de este orden de ideas, la enfermera aborda y trata estas respuestas. Este aspecto queda reflejado en el modelo bifocal de práctica clínica.

Vinculado al concepto anteriormente expuesto se visualiza el trabajo de la enfermería clínica como prescriptora primaria, donde se puede dar respuesta con los DE y en relación con otras áreas/disciplinas, con los PC. Esta diferenciación entre DE y PC aporta los componenes esenciales para dar paso a la planificación en la práctica clínica de los cuidados de salud desde una visión bifocal. El enfermero no prescribe ni trata situaciones médicas, sin embargo, prescribe y trata las respuestas humanas a estas situaciones.

A partir de entonces fue en 1999 cuando Lynda J.Carpenito se planteó y definió los PC como: “Ciertas complicaciones fisiológicas que las enfermeras monitorizan con la finalidad de detectar el inicio de cambios o los cambios en el estado. Las enfermeras manejan los problemas de colaboración usando intervenciones
prescritas por el médico e intervenciones prescritas por la enfermera para minimizar las complicaciones de los procesos”(4) La palabra “ciertas”, que se enuncia en el parágrafo anterior, clarifica que todas las complicaciones fisiológicas no son PC. En otras palabras, si la enfermera puede prevenir el inicio de la complicación o proporcionar el tratamiento primario por ella, entonces el diagnóstico es un DE; si por el contrario, el profesional enfermero controla la aparición y el cambio en el estado de las complicaciones fisiológicas y gestiona los mismos, son PC (2)(4)

Las complicaciones fisiológicas se relacionan con enfermedades, traumatismos, medicación, etc., al igual que sus manifestaciones se ven reflejadas en los sistemas corporales de la persona (3)(4)

1. Sistema Cardiológico
2. Sistema Respiratorio
3. Sistema Inmunológico y Metabólico
4. Sistema Renal y Urinario
5. Sistema Neurológico
6. Sistema Gastrointestinal y Hepático
7. Sistema Músculo-esquelético
Debe señalarse que las enfermeras pueden prevenir algunas complicaciones fisiológicas, como las úlceras por presión, pero hay situaciones en las que no lo puede hacer, pero sí que consigue detectarlas evitando la gravedad de las mismas.

Lynda J.Carpenito informa que en los PC, las enfermeras instauran pautas como cambios posturales, enseñanza al paciente, o protocolos específicos además de la monitorización. Cabe añadir que la enfermera puede detectar el inicio de un problema fisiológico y también puede monitorizar los cambios en un problema fisiológico que ya existe. Lynda Carpenito concluye “La enfermera toma decisiones independientes tanto en el caso de los problemas de colaboración como en el caso de los diagnósticos enfermeros. La diferencia estriba en que, en el caso de los diagnósticos enfermeros, la enfermera prescribe el tratamiento definitivo para conseguir los resultados esperados; por el contrario, en el caso de los problemas de colaboración, la enfermera actúa monitorizando el inicio o el cambio en el estado de las complicaciones fisiológicas y en dando respuesta a esos cambios, usando intervenciones prescritas por el médico y por la enfermera. La prescripción del tratamiento definitivo corre a cargo de ambos, médico y enfermera”(4) 

Los PC empiezan con la etiqueta diagnóstica Riesgo de Complicación de (RC) o Riesgo de complicaciones de (RCs) (4) Por Ejemplo:  RC del Infarto Agudo de Miocardio; RC cardiovascular, respiratoria. A este respeto, las enfermeras para evitar no omitir la fórmula mencionada RC de, a la hora de enumerar el problema de salud a tratar (dado que esta etiqueta indica que el enfoque enfermero se centra en la reducción de la gravedad de ciertos factores fisiológicos o situaciones), designa que se requieran prescripciones por la enfermera para el tratamiento. Sin esta fórmula, el PC se puede confundir con un diagnóstico médico, pues a veces utilizan la misma terminología

El Modelo Bifocal intenta identificar los tipos de problemas independientes (propios de la disciplina) e interdependientes (en colaboración con otro profesional del equipo).

El Modelo Bifocal de Lynda Carpenito se ve reforzado con las Taxonomías que son sistemas o métodos para codificar o clasificar algo.

La Enfermería del mundo tiene tres Taxonomías: la NANDA, los NIC y los NOC. Cuando se valora a un paciente o a la familia, el enfermero se va a encontrar con dos tipos de problemas, aquellos que se llaman independientes (Diagnósticos de Enfermería) y los que se denominan problemas interdependientes (problemas duales, porque intervienen por lo menos dos profesionales: un médico y una enfermera, la enfermera hace una cosa y el médico otra); se trata de una actuación interdisciplinaria.

Argentina no tiene establecido una unificación de enseñanza de modelos o tendencias en las escuelas, tampoco se ha logrado la integración Docencia-Servicio-Escuela-Sindicatos y en la práctica es muy difícil encontrar servicios que hayan podido implementar un modelo de cuidado práctico.

Referencias Bibliográficas:

(1)Villaire, M. Lynda Juall Carpenito: speaking the language of nursing diagnosis. Critical Care Nurse. 1993; 13 (2): 90-97

(2) Carpenito, LJ. Understanding the Nursing Process-Concept Mapping Care Planning for Students, Philadelphia: Lippincontt; 2006.

(3) Carpenito, LJ. The Bifocal Clinical Practice Model and Charting by Exception: in Burke, L and Murphy,J. Charting By Exceptions Applications. New York: Delmare Publishing; 1995.

(4) Carpenito, LJ. Nursing Care Plans and Documentation: Nursing Diagnoses and Collaborative Problems, 6ª edición. Philadelphia: Lippincontt Willians & Wilkings; 2014.

Producción original elaborada por: GARCÍA, Elina E. Magíster en Educación Médica presentada en el marco del desempeño docente en la UNICEN.